Ức chế PCSK9 trong dự phòng tim mạch nguyên phát – Bằng chứng mới từ thử nghiệm VESALIUS-CV

Tăng LDL cholesterol (LDL-C) là yếu tố nguy cơ trung tâm trong tiến triển xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc có xơ vữa động mạch nhưng chưa từng xảy ra nhồi máu cơ tim hay đột quỵ. Mặc dù statin là nền tảng điều trị, nhiều bệnh nhân nguy cơ cao vẫn không đạt được mục tiêu LDL-C, dẫn đến nguy cơ tim mạch tồn dư đáng kể. Thuốc ức chế PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin–Kexin type 9) cho thấy hiệu quả hạ LDL-C mạnh mẽ, tuy nhiên trước đây lợi ích của nhóm thuốc này chủ yếu được chứng minh trong dự phòng thứ phát.

Vào năm 2015, cơ quan quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt hai kháng thể đơn dòng ức chế PCSK9 là alirocumab và evolocumab để điều trị rối loạn lipid máu. PCSK9 là một protein được tiết ra chủ yếu bởi tế bào gan, có khả năng gắn với thụ thể LDL và thúc đẩy sự phân hủy của thụ thể này trong lysosome, từ đó làm giảm khả năng loại bỏ LDL-C khỏi tuần hoàn. Kết quả từ thử nghiệm lâm sàng FOURIER được công bố vào năm 2017 cho thấy ức chế PCSK9 bằng evolocumab trên nền điều trị statin giúp giảm đáng kể LDL-C và nguy cơ các biến cố tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa. Tương tự, thử nghiệm ODYSSEY OUTCOMES công bố vào năm 2018 cũng cho thấy điều trị bằng alirocumab sau hội chứng mạch vành cấp trên nền statin giúp giảm mạnh LDL-C và làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch tái phát.

Trong bối cảnh vẫn còn thiếu bằng chứng về hiệu quả của thuốc ức chế PCSK9 trên bệnh nhân chưa từng có biến cố tim mạch, vào tháng 1 năm 2026, một nghiên cứu được công bố trên The New England Journal of Medicine đã đánh giá hiệu quả của evolocumab trong dự phòng tim mạch nguyên phát trên bệnh nhân nguy cơ cao. Thử nghiệm VESALIUS-CV được thiết kế dưới dạng ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược, tiến hành trên 12.257 bệnh nhân tại 33 quốc gia, có xơ vữa động mạch hoặc đái tháo đường, nhưng chưa từng bị nhồi máu cơ tim hay đột quỵ. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên sử dụng evolocumab 140 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần hoặc giả dược, trên nền điều trị hạ lipid ổn định, với thời gian theo dõi trung vị 4,6 năm.

Kết quả cho thấy evolocumab làm giảm đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch chính. Tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ thiếu máu não là 6,2% ở nhóm evolocumab so với 8,0% ở nhóm giả dược, tương ứng giảm 25% nguy cơ tương đối. Khi tính thêm tái thông mạch do thiếu máu, tỷ lệ biến cố là 13,4% ở nhóm điều trị so với 16,2% ở nhóm chứng. Evolocumab cũng giúp giảm LDL-C trung bình khoảng 55%, đưa nồng độ LDL-C xuống khoảng 45 mg/dL, và không làm tăng tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng.

Như vậy, thử nghiệm VESALIUS-CV cho thấy việc hạ LDL-C sớm và sâu bằng evolocumab có thể làm giảm đáng kể biến cố tim mạch ngay cả trước khi xảy ra nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Kết quả này mở rộng vai trò của thuốc ức chế PCSK9 sang dự phòng tim mạch nguyên phát ở bệnh nhân nguy cơ cao, đặc biệt là những người mắc đái tháo đường hoặc có xơ vữa động mạch.

Một số hạn chế của thử nghiệm cần được lưu ý. Mặc dù đa số bệnh nhân đang sử dụng statin cường độ cao hoặc liệu pháp hạ lipid cường độ cao, nghiên cứu vẫn bao gồm một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân dùng liệu pháp nền ít tích cực hoặc không sử dụng thuốc hạ lipid. Tuy nhiên, lợi ích của evolocumab được ghi nhận nhất quán bất kể cường độ statin hay việc sử dụng ezetimibe. Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân dùng statin cường độ cao trong thử nghiệm cao hơn so với nhiều cơ sở dữ liệu thực hành lâm sàng trên toàn cầu. Bên cạnh đó, phần lớn đối tượng nghiên cứu là người da trắng, phản ánh đặc điểm dân số của các quốc gia tham gia tuyển bệnh chính, do đó khả năng khái quát kết quả cho các quần thể khác có thể còn hạn chế.

Tài liệu tham khảo

Bohula, E. A., Marston, N. A., Bhatia, A. K., De Ferrari, G. M., Leiter, L. A., Nicolau, J. C., … & Sabatine, M. S. (2026). Evolocumab in patients without a previous myocardial infarction or stroke. New England Journal of Medicine, 394(2), 117-127.

Sabatine, M. S., Giugliano, R. P., Keech, A. C., Honarpour, N., Wiviott, S. D., Murphy, S. A., … & Pedersen, T. R. (2017). Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. New England journal of medicine, 376(18), 1713-1722.

Schwartz, G. G., Steg, P. G., Szarek, M., Bhatt, D. L., Bittner, V. A., Diaz, R., … & Zeiher, A. M. (2018). Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. New England Journal of Medicine, 379(22), 2097-2107.

Lược dịch và tổng hợp

Trần Đức Nguyên Phúc